Informationsdienst Psychologie - IDP 2/2003

Ein Plädoyer gegen Willkür

Zur Situation der Psychologischen Psychotherapeuten in Ausbildung (PPiA) an den Instituten

Dieser grobe Überblick über die Situation in den Therapieinstituten basiert auf der Verarbeitung von Berichten und Erfahrungen Dutzender PPiA aus der ganzen Bundesrepublik. Es besteht eine große Spannweite in den jeweiligen Praktiken, und eine Menge Leute ist auch um die Schaffung besserer und humanerer Zustände bemüht. Insgesamt ist aber die Tendenz erkennbar, dass sich die jetzt schon äußerst schwierigen Rahmenbedingungen in den Instituten für Psychotherapeuten in Ausbildung (PPiA) noch verschärfen.
Derzeit kann keine Rede von einer »3-jährigen Vollzeitausbildung« sein; de facto ist dieser Zeitrahmen für fast niemanden einzuhalten. Daraus ergibt sich für die meisten eine »5-jährige berufsbegleitende Ausbildung«. Welche Auswirkungen die derzeitigen Zustände haben, wird durch einen Bericht im »Hessischen Ärzteblatt«, Ausgabe PP vom Juli 2002, deutlich, wo von einem Rückgang der Zahl der PPiA um 75% im Vergleich zu vor 4 Jahren die Rede ist.
Prinzipiell sei betont, dass eine durchgreifende Verbesserung der Lage der PPiA nur durch eine Novellierung des PsychThG und insbesondere der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung möglich ist. Nur so kann eine Gleichstellung der Psychologen nach Studienabschluss mit den Ärzten nach Studienabschluss im Sinne einer Schaffung von Assistenzpsychologenstellen mit in den Klinikbetrieb integrierter Weiterbildung bzw. anschließender Weiterbildung in Lehrpraxen erreicht werden. Diese Forderung hat deshalb berufspolitisch aus unserer Sicht höchste Priorität.
Die Gründung und Zulassung von Instituten ist möglich, wenn dabei der vom PsychThG und der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung vorgegebene formale Rahmen der Anforderungen erfüllt ist.

Kontrolle im Interesse der Qualität geboten
Weitere Angaben hierzu gibt es nicht. Wie das konkret im Einzelnen und für den einzelnen Kandidaten aussieht interessiert hierbei nicht. Es ist also auch eine Minimalvariante möglich: Eine Person gründet ein Institut, das aus einem Raum besteht und füllt selbst alle verschiedenen Positionen aus, hält alle Veranstaltungen, hält alle Zwischenprüfungen, entscheidet über die Annahme aller Dokumentationen, entscheidet über sämtliche Prüfungsanmeldungen, nimmt an allen Abschlussprüfungen teil, lässt (weil 3 gefordert sind) noch 2 weitere Supervisoren zu, bietet seine eigene Praxis als einzige Lehrpraxis an, entscheidet seine Honorarforderungen und ob/wie viel Vergütung für Therapiestunden gezahlt wird oder wie viel Zusatzanforderungen über das PsychThG hinaus gestellt werden und 1.000 andere Dinge ganz nach Belieben; solche Ein-Mann-Institute existieren tatsächlich (vor allem als Zweigstellen eines Verbundes): eine Person ist Institutsleiter, Supervisor, Dozent, Ausbildungsleiter, Selbsterfahrungsleiter, Praxisinhaber, Ambulanzleiter, Prüfer und oft auch noch Vorgesetzter.
Bedingt durch die derzeitige Lage sind die Institute privatwirtschaftlich organisiert. Das Interesse des Instituts und seiner Betreiber steht im Vordergrund, die Ausbildung, die Psychotherapie oder gar der Ausbildungskandidat spielen oft eine untergeordnete Rolle. Wie in allen Wirtschaftsunternehmen bedeutet dies Maximierung der Einnahmen, Minimierung der Ausgaben.
Wenn eine einzige Bescheinigung, eine einzige Unterschrift die Gegenleistung für ein volles Jahr Arbeitsleistung (oder sogar anderthalb) ohne irgendeine Vergütung, aber mit erheblichen Unkosten für den Betreffenden, darstellt, braucht es nicht viel Phantasie, sich vorzustellen, welche Macht derjenige verkörpert, der diese Unterschrift leistet, also der Klinik- bzw. Institutsleiter.

Machtfülle bei Klinik- und Institutsleitern
Es liegt z.B. im Ermessen der Institute, mit welcher/n Klinik/en sie bzgl. der »praktischen Tätigkeit« kooperieren, welche Supervisoren sie als Einzige zulassen, mit welchen Lehrpraxen sie – wenn überhaupt – kooperieren. Es gibt manche – vor allem Privatkliniken – , die dieser bevorzugten Versorgung mit manchmal Dutzenden kostenlosen (oder nahezu kostenlosen) Arbeitskräften bei normaler Kassenabrechnung Einsparungen im mehrstelligen Bereich verdanken.
Um an nichts gebunden zu sein und stets flexibel die Interessen des Instituts wahren zu können, wird mit den PPiA möglichst viel nur mündlich vereinbart. So können anfangs Versprechungen gemacht und später nicht eingehalten werden, so können Forderungen gestellt werden, von denen anfangs nicht die Rede war. Die PPiA können sich auf nichts berufen. Bei der Bitte um Bestätigung von in einer Klinik geleisteten Stunden kann es ihnen passieren, dass ein Verantwortlicher erklärt, die Klinik sei ja gar nicht vom Institut zugelassen, obwohl vielleicht ein Ausbildungsleiter hoch und heilig das Gegenteil versichert hatte.

Qualität des Unterrichts oft mangelhaft
Auch Institute, die kein Ein-Mann- Betrieb sind, stellen häufig völlig abgeschottete kleine Reiche dar, mit ihrem jeweils eigenen kleinen Stamm an Lehrpraxen (falls außer dem Institutsvorstand überhaupt welche »zugelassen« sind) und Supervisoren (müssen gar nicht immer von derselben Richtung sein – dann unterschreibt einfach der Institutsleiter), abgeschottet oft auch vom Institut gleicher Ausrichtung in der nächsten Straße. Auch bei der Zulassung von Dozenten spielt häufig die private Verbundenheit (bzw. auch Vereinbarungen, in anderen Instituten möglichst selbst viele Kurse halten zu dürfen) eine größere Rolle als die richtungsspezifische (tiefenpsychologisch/ verhaltenstherapeutisch) oder berufliche (Psychologe/Arzt) Qualifikation. So sind des öfteren Kurse zu ertragen, deren Dozenten weniger vom Thema verstehen als ihre Zuhörer. Qualitativ hochstehenden Unterricht mit Präsentation von Patienten – wie es in der Ärzteweiterbildung selbstverständlich ist – gibt es fast nie. Ein erheblicher Teil der Seminare wird von bundesweit herumreisenden Dozenten (oft Hochschulprofessoren) bestritten, die ihre »Theorieschau « präsentieren – und eben deswegen natürlich keine Patienten beibringen können. Auch die Forderung des PsychThG, dass Ärzte nur für die »Vermittlung der medizinischen Ausbildungsinhalte« eingesetzt werden dürfen, wird meist ignoriert.
Auch wer Supervisor sein darf oder welche Praxis als Lehrpraxis zugelassen wird, können die Institute völlig frei bestimmen. Ein solches Monopol bedeutet für die PPiA erhebliche Nachteile, was Honorare (von Terminproblemen gar nicht zu reden) für Supervisionen oder die Bezahlung bzw. Nicht-Bezahlung von Praxisassistenten (bei Arbeit in einer Praxis) betrifft.
Sogar gegen die wenigen einschränkenden Passagen des PsychThG handeln manche Institute. Dass Institutsleiter »Selbsterfahrung « durchführen, ist gang und gäbe.

Disziplinierung bis zum letzten Tag
Durch die völlige Abhängigkeit der PPiA von den Institutsleitern gibt es praktisch keine Ausweichmöglichkeit. Bei wem sollte er sich auch beschweren? Wer es wagen sollte, sich beim Prüfungsamt auch nur zu erkundigen, hat in etlichen Instituten – bei Bekanntwerden – mit Konsequenzen zu rechnen. Ein bis zum letzten Tag wirksames Disziplinierungsmittel ist z.B. die Oberaufsicht des Institutsleiters über Therapiegutachten und Falldarstellungen. Hier kann jederzeit alles zerpflückt und zurückgewiesen werden. Wenn dies nach Ablauf des Anmeldetermins zur Prüfung geschieht, kann der PPiA die Prüfung oft erst erheblich später absolvieren. Im ständigen Drang nach Ausweitung der Kontrolle nehmen die Institute dem Kandidaten oft auch die Anmeldung zur staatlichen Abschlussprüfung aus der Hand. Schließlich muss er darauf gefasst sein, in der staatlichen Prüfung dem Institutsleiter des privaten Instituts gegenüberzusitzen. Auch die Drohung, als »ungeeignet « rausgeworfen zu werden bei Verlust sämtlicher geleisteter Zahlungen und allen Arbeitsaufwandes, steht ständig im Raum. Bereits in den ersten Stunden taktisch geschickt vorgebrachte Erzählungen des Ausbildungsleiters, dass man kürzlich »leider jemandem als ungeeignet kündigen musste«, verfehlen ihre Wirkung nicht. Allein wegen der Angst, Investitionen in Höhe von Zehntausenden zu verlieren – in vielen Verträgen räumen die Institute sich Kündigungsrecht, »das nicht begründet werden muss«, oder bei »Störung« ein – herrscht ein faktischer Zwang, alles hinzunehmen.

»Im Interesse der Ausbildung« kann sich jeder ambitionierte Institutsleiter nach Belieben eigene Formulare, Fragebögen, Bescheinigungen, zu schreibende Berichte, Protokolle usw. ausdenken und für die Kandidaten auf diese Weise noch ein paar Anforderungen und Hürden mehr schaffen. Besonders bei Universitätsinstituten entwickeln manche Leiter beträchtlichen Ehrgeiz, »ihr« Institut zum »besten« zu machen und eine »Therapeutenelite« zu schaffen. Jeder Supervisor, jeder Betreiber des Nachbarinstituts sieht sich unter Zwang, da mitzuhalten. Das ist die Stunde der »kreativen« Bürokraten: eine ständig steigende Papierflut, meist überflüssig und oft sogar unsinnig, geht auf die Kandidaten nieder und ist mühsam und zeitraubend zu bearbeiten.
Wenn sich einmal Protest regt, z.B. wegen des Zwangs, Therapiestunden (natürlich gänzlich unbezahlt) im Rahmen der »freien Spitze « weit über die eigentliche Forderung des PsychThG bzw. der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung hinaus zu absolvieren, dann gibt es eben eine disziplinarische Kündigung. Wer aber hat als idealistischer angehender Psychotherapeut an eine Rechtsschutzversicherung gedacht und gar daran, ob diese überhaupt Unterstützung gegen quasi staatliche Stellen bietet? In einigen Fällen werden dann dem Protestierer teilweise großzügige, geheime Zugeständnisse gewährt, um ihn ruhig zu stellen, die selbstverständlich für die anderen nicht gelten. In anderen Fällen müssen Prozesse durchgefochten werden oder die Ausbildung ist zu Ende.

Oft werden auch keine schriftlichen Bestätigungen von Leistungen wie abgeleistete Stunden oder bereits absolvierte Kurse gegeben. Gelegentlich gibt es sogar überhaupt keine schriftlichen Verträge. In einer Reihe von Ambulanzen ist es üblich, dass Ambulanzverträge über Jahre »in Arbeit« sind. Kaum jemand wagt es, auf einer Bescheinigung auch nur der selbstverständlichsten Dinge zu bestehen. Viele wagen nicht einmal zu fragen, um nicht »unangenehm « aufzufallen.
Dass die Institute die Stunde bei von ihnen erbrachten Leistungen (Theorie/Supervision) zu 45 bzw. 50 Min. rechnen, bei Leistungen (praktische Tätigkeit etc.) der PPiA aber auf 60 Min. (manchmal mit Stechuhr) bestehen, sei auch noch angemerkt.

Qualifizierte Arbeit ohne jede Bezahlung
Der Bereich, in dem die Missstände ganz deutlich erkennbar sind, ist der direkte finanzielle Bereich, v.a. die Honorierung der vorgeschriebenen Therapiestunden. Im PsychThG steht nichts von bezahlter Arbeit, weder was die Stunden in der Psychiatrie noch was die Therapiestunden betrifft. Daraus leitet auch die große Mehrzahl der Klinikleiter das »Recht« ab, PPiA auch über längere Zeit unentgeltlich arbeiten zu lassen. Noch vor 10 Jahren lehnte eine Reihe von ihnen dies bei freiwilligem Anerbieten von Psychologen fast entrüstet als »unmoralisch« ab. Bei den Honoraren treiben die Institute die Entwicklung in dieselbe Richtung. Waren noch bis vor wenigen Jahren 15-20% Abzüge auf den gezahlten Kassensatz pro Therapiestunde durch das Institut die Regel, ist die Quote heute auf 50% gestiegen. Aber damit nicht genug. Auf breiter Front wurde in kurzer Zeit durchgesetzt, dass auch die Therapiestunden (praktische Ausbildung) unentgeltlich zu leisten sind und dafür die Supervisionen kostenlos geliefert werden. Das sind dann nicht einmal 10% des Honorars. Früher warb man stets mit dem Argument, die hohen Ausbildungskosten und auch ein guter Teil des Lebensunterhaltes ließen sich durch die Honorare für Therapiestunden wieder hereinbringen. Heute heißt es, bei der unentgeltlichen Leistung der Therapiestunden entstünden durch die großzügige Übernahme der Supervisionsgebühren keine zusätzlichen Kosten.

Nicht im Einklang mit der Berufsordnung
Ein besonderes Objekt der Begierde ist die sogenannte »freie Spitze«. Das sind die mehr als 900 Stunden, die mit den einzelnen Anforderungen der Ausbildungsund Prüfungsverordnung bzw. des PsychThG nicht abgedeckt sind. Für geschäftstüchtige Institutsleiter liegt der Gedanke nah, aus diesem Fundus die vom PsychThG geforderten 600 Therapiestunden aufzustocken – mal eher zaghaft »nur« um einige 100 Stunden, mal mit großem Appetit gleich auf das Doppelte oder bei Ausschöpfung der Stundenvorgabe des PsychThG auf 1.500 Stunden. Auch dies oft unentgeltlich als »Übungsstunden im Interesse der Ausbildung« deklariert. Hierbei sind auch eine Anzahl von Varianten möglich, v.a. die Erhöhung der Zahl der Unterrichtsstunden mit Forderungen zur Absolvierung zusätzlicher zu bezahlender Kurse, oder zum direkten Vorteil eines Institutsleiters mit der (unentgeltlichen) Bestreitung »seiner« Universitätsseminare durch PPiA in Form von Patientenvorstellungen, usw. Nicht im Einklang mit der Berufsordnung sind zudem die Fälle, in denen Institutsleiter Kandidaten unentgeltlich in ihren Privatpraxen arbeiten lassen.

Die Bekanntgabe der Prüfungsfragen für die Abschlussprüfung, von denen 1/3 PsA, 1/3 VT und 1/3 Medizin sind, machte Diskrepanzen zwischen Ausbildung und Prüfung sichtbar. Einige Institute erklärten daraufhin, man sei zwar für die Ausbildung, nicht aber für die Prüfung zuständig, den fehlenden Stoff (2/3!) sollten sich die PPiA gefälligst selbst erarbeiten.
Natürlich gibt es Unterschiede zwischen den Instituten. Aber die gesetzlichen Grundvoraussetzungen sind für alle gleich. Man darf also nicht vergessen, dass nicht böser Wille einzelner Institutsleiter zu den schlimmen Zuständen führt, sondern lediglich die konsequente Ausnutzung der gesetzlichen Spielräume. Dies alles führt zu einer Art Starre, in der jeder nur noch geduckt auf ein Ende der Ausbildungszeit, wie auch immer, wartet. »Ich hab' keine Kraft mehr, ich spring' über jedes Stöckchen, das man mir hinhält.« So der O-Ton eines PPiA.

DK-Ausschuss PPiA