Informationsdienst Psychologie - IDP 2/2004

Krankheit als Sicherheitsrisiko

Zur medizinischen und psychosozialen Versorgung von Flüchtlingen und Migranten ohne Papiere

»Ihr solltet wissen, dass kein Mensch illegal ist. Das ist ein Widerspruch in sich. Menschen können schön sein oder noch schöner. Sie können gerecht sein oder ungerecht. Aber illegal? Wie kann ein Mensch illegal sein?« (Elie Wiesel)
Illegalität ist nichts Spektakuläres, taucht selten in den Schlagzeilen auf und hinterlässt öffentlich keine Spuren. Die Schätzungen schwanken zwischen 100.000 und 1,5 Million »heimlicher Migranten« oder »Papierlosen« in Deutschland (Berliner Ärzte 2002, Bühring 2001, Beisbart 2003). Genaue Zahlen gibt es nicht und die Angaben sind gefärbt, je nachdem, ob durch das Thema Bedrohung erzeugt oder die Bedeutung heruntergespielt werden soll. Als wesentliche Quellen dienen die Berichte des Bundesgrenzschutzes (BGS) über die Aufgriffe an den Grenzen und die polizeiliche Kriminalstatistik (PKS) zur illegalen Beschäftigung und Fälschung von Einreise- und Aufenthaltsdokumenten.
Die Bezeichnung »Illegale« wird von Menschenrechtsorganisationen abgelehnt, da sie diese heterogene Gruppe der Menschen ohne gültigen Aufenthaltsstatus pauschal kriminalisiert. Viele von ihnen sind aufgrund restriktiver Auslegung der Ausländergesetze »illegalisiert« worden. Wie groß der Anteil an Flüchtlingen unter ihnen ist, lässt sich nicht sagen. Allerdings geht aus der Dokumentation »Illegal in NRW« des Evangelischen Pressedienstes edp hervor, dass 40% der Menschen ohne gültigen Aufenthaltsstatus in Nordrhein-Westfalen zuvor Asylsuchende waren (epd-Dokumentation 2003); von den 35 »illegalen« Gesprächspartnern, die im Rahmen eines Forschungsprojektes zur Lebenssituation »illegaler« Migranten in Leipzig interviewt wurden, waren 12 Flüchtlinge (Alt 2000).

Ein Leben ohne gültigen Aufenthaltsstatus verursacht und fördert Krankheit

»Du musst immer Angst haben, auf der Straße, in der U-Bahn, überall, immerzu hast du Angst, dass irgendwo die Polizei kommt« berichtet Hugo Echenique, der aus politischen Gründen als Student aus Peru fliehen musste und sich seit längerem ohne Papiere in der BRD aufhält. Menschen wie er vermeiden größere Menschenansammlungen und zentrale Plätze. Soziale Kontakte werden auf ein Minimum beschränkt. Manche verlassen die Wohnung nur für den Weg zur Arbeit und zurück. Andere leben in Abbruchhäusern oder unsanierten Wohnungen, die im Winter nicht heizbar sind. So schildert ein Interviewpartner gegenüber Jörg Alt, Mitglied im Jesuiten-Flüchtlingsdienst München, seine Wohnsituation: »Die Ausstattung ist bescheiden. Also eine Dusche gibt es nicht. Der Strom ist jetzt überhaupt abgedreht. Und es gibt kein Gas mehr. Es gibt einen großen Ofen mit Holz, wo wir Wasser warm machen können, zum Kochen und zum Waschen« (Alt 2000).
Die Ernährung ist meist sehr einfach und einseitig, weil kein Geld vorhanden ist oder für andere Zwecke gespart werden muss. Die Fehlernährung, in deren Folge es zu Mangelerscheinungen wie Vitamin- und Eiweißmangel oder Unterernährung kommen kann, erhöht die Infektanfälligkeit.
Häufig werden Kinder nicht zur Schule geschickt. Alles dies bedeutet einen Ausschluss von jeglicher gesellschaftlicher Teilhabe. Aufgrund von traumatischen Vorerfahrungen im Heimatland sind viele der Flüchtlinge vulnerabel, so dass dieser permanent angespannte Alltag zu psychosomatischen und psychischen Krankheiten führt, wie beispielsweise chronische Magenschleimhautentzündungen oder Depressionen.

Verminderter Anspruch auf Gesundheitsversorgung

Rein theoretisch können Menschen ohne gültigen Aufenthaltsstatus genauso wie Asylbewerber und -bewerberinnen eine medizinische Versorgung in Anspruch nehmen. Sie haben wie diese einen uneingeschränkten Anspruch auf Krankenbehandlung bei akuten, chronischen und schmerzhaften Erkrankungen (Classen 2000). Die Realität sieht anders aus. In Zeiten, in denen sogar Flüchtlingen, die unter das Asylbewerberleistungsgesetz fallen – zumindest in Berlin – zeitweilig jegliche medizinische Versorgung verweigert wurde, haben Menschen in der Illegalität wenig Chancen (Groß 2002).
Jeder Arztbesuch ist verbunden mit der Angst, abgeschoben zu werden. Niedergelassene Ärzte und Ärztinnen haben keine Meldepflicht; das Problem liegt jedoch in der Kostenerstattung. Ist ein Patient nicht krankenversichert, wenden sich die Ärzte wegen ihrer Honorarabrechnung an die Sozialämter. Dann kann schnell festgestellt werden, dass die Person nicht gemeldet ist. Das Sozialamt muss dies wiederum der Ausländerbehörde melden (§76 Abs. 1 und 2 AuslG), worauf in vielen Fällen eine Abschiebung in die Wege geleitet wird.
Das Bundesgesundheitsministerium weist jedoch darauf hin, dass Ärzte nicht gegen die gesetzlichen Bestimmungen verstoßen, wenn sie den Behandelten nicht der Ausländerbehörde melden. Eine solche Entscheidung geht dann allerdings mit einem bewussten Verzicht auf Erstattung des Honorars einher.

Stationäre Behandlung so gut wie unmöglich

Problematischer ist eine Einweisung in ein Krankenhaus. Rechtlich gesehen haben auch Personen ohne legalen Status einen Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz. Nur können sie diese nicht durchsetzen. Die rechtliche Problematik bezieht sich darauf, dass die Häuser sich durch eine unterlassene Übermittlung der Information über den illegalen Aufenthalt eines Patienten oder einer Patientin an die Ausländerbehörde strafbar machen können. Eindeutig ist die Rechtslage hierzu nicht (Anderson 2003, Nitsche 2002). Aber unabhängig davon lauert im Hintergrund die Abrechnungsproblematik; denn die Krankenhausverwaltungen möchten natürlich ihre Kosten erstattet bekommen. Um eine Weitergabe ihrer Daten zu verhindern, können die Personen ohne eine Krankenversicherung als »Selbstzahler« aufgenommen werden, vorausgesetzt sie verfügen über entsprechende Mittel, was selten der Fall ist. »Illegale versuchen eine Krankenhauseinweisung um jeden Preis zu vermeiden«, berichtet Pater Jörg Alt. Kirchliche Krankenhäuser behandeln Hilfe suchende Flüchtlinge manchmal umsonst und einige wenige halten sogar ein Bett für sie bereit (Bühring 2001).
In der Tat liegt für Menschen ohne legalen Status eine der größten Schwierigkeiten in der Gesundheitsversorgung. Jede Erkrankung, die nicht mit Hausmitteln zu kurieren ist, kann zu einer großen Gefahr werden. Jeder Arbeits- oder Verkehrsunfall, jede akute Blinddarmentzündung, Schwangerschaft und Geburt stellen für sie ein enormes Sicherheitsrisiko dar, eine schwerwiegende chronische Erkrankung eine Katastrophe. Was tun, wenn eine Brille unumgänglich wird? Wenn massive Bauchschmerzen auftreten? Probleme können auch aufgrund der Lebensumstände in der Illegalität schleichend entstehen und chronisch werden. Menschen ohne Papiere erlauben es sich nicht krank zu werden. Aus Angst vor einer Abschiebung suchen sie ärztliche Hilfe nur in den äußersten Notfällen mit der Konsequenz, dass sie nicht nur ihre eigene Gesundheit gefährden, sondern - beispielsweise bei ansteckenden Infektionskrankheiten - auch die anderer.

Psychische Belastungen durch Verluste und Ängste

Ein Leben in Illegalität bringt eine Menge psychischen Stress mit sich. Flüchtlinge haben meist Krieg, Gewalt, Verfolgung hinter sich. Dies bedeutet soziale und kulturelle Verluste, Trennungen und Brüche. Nicht selten hat die Ablehnung des Asylantrags – häufig trotz geltend gemachter Traumatisierung durch Vorlage fachpsychologischer Stellungnahmen – zu einer schweren psychischen Krise geführt. Die Flüchtlinge sprechen nicht die deutsche Sprache und sind durch die vielen erzwungenen Einschränkungen in ihrem Alltag häufig überfordert. Sie leben in einem grundsätzlichen Zwiespalt, nirgendwo zu Hause zu sein. Sie haben Menschen verloren oder zurücklassen müssen, die ihnen nahe standen. Sie empfinden Trauer und Heimweh, und hegen aber gleichzeitig negative Gefühle ihrem Herkunftsland gegenüber wegen des dort erlittenen Unrechts. Beides kostet Kraft und bindet Kapazitäten, die sie bräuchten, um in der neuen Lebenssituation zurechtzukommen.
Diffuse allumfassende Angst und vor allem die Befürchtung, entdeckt, aufgegriffen und abgeschoben zu werden, ist bei Flüchtlingen ohne Papiere ein tief sitzendes Gefühl. Dies kann sich bis zu einem Verfolgungswahn ausweiten. Um die Ängste zu mindern, werden ausgeprägte Vermeidungsstrategien ausgebildet. Andere entwickeln Zwangsverhalten und kontrollieren beispielsweise immer wieder aufs Neue, ob die Wohnungstür verschlossen ist. Der Kontakt zu »offiziellen« Personen ist aufgrund der Erfahrungen im Heimatland häufig von großem Misstrauen gekennzeichnet und in hohem Masse angstbesetzt. Gefolterte trauen ihrer Wahrnehmung nicht mehr, andere Menschen werden generell als bedrohlich erlebt. Auch im familiären Umfeld kann es zu ausgeprägten Kontakt- und Kommunikationsstörungen kommen.

Erschwerte Psychotherapeutische Versorgung

Noch geringer ist die Chance auf notwendige psychotherapeutische Hilfe. Eine stationäre Behandlung scheitert in der Regel an der Bezahlung. Aber ihre Lebensumstände ermöglichen auch kaum kontinuierliche ambulante Behandlungen. Da viele Flüchtlinge ohne Aufenthaltsstatus ihren Wohnsitz wechseln, kein Telefon haben oder ihre Adresse und Telefonnummer aus Sicherheitsgründen nicht preisgeben wollen, sind Kontakte oder Terminänderungen auch für den Therapeuten schwierig. Besonders extrem traumatisierte Menschen brauchen Kontinuität und einen geschützten Rahmen, um eine vertrauensvolle und stabile therapeutische Beziehung aufbauen zu können. Grundbedingung für eine aussichtsreiche Therapie sind geordnete und nicht zusätzlich belastende Lebensumstände (Graessner, 1996). Hinzu kommen neben der Schwierigkeit, niedergelassene Psychotherapeuten zu finden, die eine angemessene Behandlung für diese Klientel anbieten können, auch Sprachprobleme. Eher selten stehen muttersprachliche Therapeuten zur Verfügung und niedergelassene Psychotherapeuten können es sich finanziell meist nicht leisten, mit einem Dolmetscher zu arbeiten. Auch die psychosozialen Beratungsstellen und Behandlungszentren für Flüchtlinge und Folteropfer berichten, dass nur selten Flüchtlinge ohne gültigen Aufenthaltsstatus ihre Einrichtungen aufsuchen, sie zudem lange Wartelisten haben. Ein unterschiedliches kulturelles Verständnis von physischen und psychischen Problemen kann die Arbeit zudem erschweren. Vielen fällt es beispielsweise schwer, Magen- oder Rückenbeschwerden als Folge oder Ausdruck von psychischen Belastungen zu sehen oder sich überhaupt auf angstbesetzte Themen einzulassen. Einem anderen Menschen seine Probleme zu offenbaren, wird häufig mit einer Selbststigmatisierung verbunden, und je nach Lebensund Erfahrungshintergrund bestehen auch Vorbehalte gegenüber Psychotherapie.

Politische Lösungen sind möglich

Menschen ohne Aufenthaltsgenehmigung brauchen unsere Hilfe. Jeder Mensch hat ein Recht auf eine adäquate medizinische und psychotherapeutische Versorgung. Darum darf Krankenbehandlung nicht vom Aufenthaltsstatus abhängig gemacht werden. In dieser Überzeugung haben sich in Deutschland medizinische Netzwerke gebildet, wie das Medi Netz in zwölf deutschen Städten oder andere regionale Büros für medizinische Flüchtlingshilfe. Alle Büros arbeiten auf ehrenamtlicher Basis. Ihre vorrangige Aufgabe sehen sie in einer unbürokratischen Vermittlung von medizinischen und psychotherapeutischen Dienstleistungen, um die existenzielle Bedrohung von Flüchtlingen und Migranten abzuwenden. Sie arbeiten in Kooperation mit niedergelassenen Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen sowie Psychotherapeuten zusammen. Im Einzelfall werden die Kosten für Medikamente übernommen, Hilfsmittel organisiert oder Dolmetscher bereitgestellt. Manche Leistungen werden zum Selbstkostenpreis angeboten. So weit es möglich ist, wird versucht, öffentliche Stellen bei der Kostenerstattung in die Pflicht zu nehmen.
So wichtig und notwendig diese ehrenamtliche Arbeit auch ist, kann sie keine Lösung darstellen. Es müssen politische Lösungen gefunden werden, die der Lebensrealität der Betroffenen gerecht werden. Dazu gehört eine Integration von Flüchtlingen und Migranten in die medizinische Regelversorgung. Dass so ein Modell möglich ist, zeigt sich am Beispiel von Frankreich oder England. In Frankreich erfolgt die medizinische Versorgung von Ausländern ohne legalen Status durch den AME (aide medical de l'état), einer Organisation des Gesundheitsministeriums, zu den Bedingungen der regulären Versorgung in öffentlichen Krankenhäusern oder Arztpraxen ohne Weitergabe von Daten an die Polizei oder an das Innenministerium. In England ist die Versorgung in unproblematischer Weise durch das öffentliche Gesundheitswesen geregelt (Groß 2002).

Zu fordern ist:

• Vermeidung von »Illegalität« bei traumatisierten abgelehnten Asylbewerbern durch frühzeitige fachgerechte Untersuchung auf das Vorliegen einer PTSD oder anderer traumabedingter psychischer Störungsbilder wie generalisierte Angststörungen, Depression, psychotische Episoden, Somatisierungsstörungen
  
• Humanitäre Bleiberechtsregelung für Menschen, die durch das Raster des Asyl- und Ausländerrechts gefallen sind, wie Folteropfer, Traumatisierte, therapiebedürftige bzw. sich bereits in Therapie befindende psychisch oder organisch ernsthaft Kranke
  
• Abschaffung der §§ 76 (Verpflichtung öffentlicher Stellen zur Übermittlung von personenbezogenen Daten an die Ausländerbehörden) und 92 (Freiheits- oder Geldstrafe bei Aufenthalt in der BRD ohne Aufenthaltsgenehmigung) nach AuslG
  
• Menschen ohne legalen Aufenthaltsstatus müssen ungehindert und bei Wahrung ihrer Anonymität und Schweigepflicht Zugang zu sozialen Grundleistungen wie Gesundheitsversorgung, Schulbesuch der Kinder erhalten sowie die Möglichkeit, Lohnansprüche einzuklagen
  
• Straffreier Zugang für Menschen ohne legalen Aufenthaltsstatus zu Beratungsmöglichkeiten
  
• Entkriminalisierung von Helfern und Helferinnen durch Streichung der entsprechenden Regelung im Ausländerrecht (§76)

Dr. Ulrike Heckl
Menschenrechtsbeauftragte des BDP

Der vollständige Text des Beitrags sowie Literaturangaben sind nachzulesen auf der Webseite des BDP:
www.bdp-verband.org/aktuell/2004/40400_papierlose.shtml