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28.2.2006

VPP: Patienten haben Recht auf Psychotherapie

Antidepressiva nicht alleiniges Mittel der Wahl

Neue Erkenntnisse beleben Diskussion um die richtige Behandlung von Depressionen
Gegenwärtig gibt es eine Kontroverse unter der Ärzteschaft über die Wirksamkeit von Antidepressiva in der Behandlung von Depressionen. Sie entstand durch einen Artikel im Arznei-Telegramm (a-t) mit der Überschrift: "Antidepressiva: Lebensgefährliche Placebos?"1. Vertreter der medizinischen Fachgesellschaften dgppn und agnp haben darauf öffentlich geantwortet2 und mussten sich anschließend gefallen lassen, dass ihre Objektivität in Frage gestellt wird, da sie mit ihren Äußerungen eher die Interessen der Pharmafirmen zu vertreten scheinen.3
Antidepressiva sind nicht unwirksam. Es ist aber zu unterscheiden zwischen erwünschten und unerwünschten Wirkungen und abzuwägen, ob der Nutzen gegenüber dem Schaden überwiegt. Darüber hinaus kann die Wirksamkeit eines Medikaments bei verschiedenen Patienten sehr unterschiedlich sein, ohne dass dies bisher im einzelnen begründbar oder vorhersagbar wäre.

Unter Antidepressiva wächst Suizidrate bei Jugendlichen
Ausgangspunkt der Diskussion sind Studien in den USA, die dazu führten, dass Warnhinweise für die Anwendung von Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen angeordnet wurden. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) verdoppeln im Vergleich zu Placebo die Häufigkeit von Agitiertheit, Ängstlichkeit und Aggressivität - Eigenschaften, die die Suizidneigung fördern können. Es konnte nachgewiesen werden, dass die Suizidrate unter Antidepressiva insbesondere bei Jugendlichen deutlich zunimmt. Bei Erwachsenen kommt es besonders in der Anfangsphase der Behandlung mit SSRI zu verstärkten Suizidimpulsen. Auch die Vertreter der Fachgesellschaften können dem in ihrem Artikel nicht widersprechen und empfehlen eine engmaschige Betreuung und die zusätzliche Gabe von Tranquilizern in der Anfangsphase einer Behandlung mit Antidepressiva. Dies wird auch von Hegerl4 als Sprecher des Kompetenznetzes Depression und von der Arzneimittelkommission5 in ähnlicher Weise dargestellt.
Die Zunahme an Selbsttötungstendenzen ist sicher die bedeutsamste der unerwünschten Wirkungen in der Behandlung mit Antidepressiva. Dem gegenüber scheint der Nutzen von Antidepressiva gemessen an der üblicherweise verwendeten HAMILTON-Depressionsskala nur unwesentlich über dem von aktivem Placebo zu liegen6. Selbst dieser geringe Effekt kann wegen der Entblindung durch typische Störwirkungen vorgetäuscht sein. Trotz jahrzehntelanger Anwendung sind weder Wirksamkeit noch Sicherheit der verfügbaren Antidepressiva ausreichend belegt.7

Ansprechbarkeit von Patienten oft erst nach Wochen geklärt
Eine weitere Schwierigkeit in der Behandlung mit Antidepressiva liegt in der unterschiedlichen Ansprechbarkeit der einzelnen Patienten auf das jeweilige Medikament. Es kann Wochen dauern, bis sich herausstellt, ob ein Medikament wirkt oder bis ein anderes wirksames Medikament gefunden ist8. Diese Zeit verbringen die Patienten in ihrem depressiven Zustandsbild und werden häufig mit Tranquilizern stabilisiert oder bei Suizidalität in die Klinik eingewiesen.
Wissenschaftler im Bereich der Pharmakogenetik des Max-Planck-Instituts für Psychiatrie haben erst vor kurzem eine Genvariante entdeckt, die die Wirksamkeit von Antidepressiva bestimmen soll9. Sie gehen davon aus, dass erst mit der Umsetzung dieser Forschung der Anfang gemacht ist für eine individuell abgestimmte medikamentöse Behandlung depressiver Patienten. Diese optimistische Einschätzung wird von anderen Wissenschaftlern jedoch in Frage gestellt, denn für die Entstehung einer Krankheit oder für den Erfolg einer medikamentösen Therapie ist in den seltensten Fällen eine einzige genetische Variante verantwortlich10. Darüber hinaus lassen diese Untersuchungen völlig außer acht, dass die Entwicklung einer Depression auch als Folge einer dysfunktionalen Verarbeitung der (vergangenen und aktuellen) Lebensumstände eines Menschen zu verstehen ist, die nicht alleine durch eine "Pille" zu verändern sind. Die Darstellungen der Pharmakogenetik erscheinen in diesem Licht als etwas zu euphorisch.

Dominanz von Ärzten in der Depressions-Behandlung wird in Frage gestellt
Trotz der gegenwärtigen Schwierigkeiten wird innerhalb der deutschen Ärzteschaft nach wie vor die Position vertreten, die Behandlung einer Depression ohne Antidepressiva stelle einen Behandlungsfehler dar. Ob damit vor allem das Interesse der Pharmaindustrie verfolgt wird oder auch die Dominanz der Ärzte in der Behandlung depressiver Störungen aufrecht erhalten werden soll, ist nicht klar. Die Dominanz wird durch eine Untersuchung von Rau immerhin in Frage gestellt, der in Anlehnung an vorhergehende Untersuchungen anderer Autoren nachweisen konnte, dass in der Behandlung der Depression in Verbindung mit Psychotherapie ein körperliches Ausdauertraining ebenso erfolgreich ist wie die Pharmakotherapie.11

Babyak, M. et al. (2000). Exercise treatment for major depression: maintenence of therapeutic benefit at 10 months.

Psychosomatic Medicine, 62, 633-638, zitiert nach Rau, unveröffentlichter Vortrag 2005

Position des VPP im BDP
Der VPP sieht es als Berufsverband der Psychologischen Psychotherapeuten nicht als seine Aufgabe an, sich an der inhaltlichen Auseinandersetzung um die biologische Wirksamkeit von Antidepressiva zu beteiligen. Die Behandlung depressiver Störungen ist aber auch ein Tätigkeitsfeld vieler Psychotherapeuten sowohl in der ambulanten als auch in der stationären Behandlung. Insbesondere die Psychotherapeuten in den Kliniken verfügen durch die intensive Auseinandersetzung mit der Pharmakotherapie über ein breites Spektrum klinischer Erfahrungen. Der VPP hält es für angebracht, diese Erfahrungen zu bündeln und in einer Position zu formulieren, die in die wissenschaftliche Forschung mit einfließen kann. Folgende Punkte scheinen hier von Bedeutung:

1. Unterschiedliche klinische Erfahrungen berücksichtigen
Aus klinischer Erfahrung muss man die Wirksamkeit der Pharmakotherapie in der Behandlung depressiver Störungen teils bestätigen und teils sehr in Frage stellen. Insbesondere im stationären Rahmen sind Patienten mit schweren depressiven Krankheitsbildern zu beobachten, die weitgehend eingemauert in ihre eigene Welt Kontakten kaum zugänglich sind. Hier ist es beeindruckend, wie ein Patient eine halbe Stunde nach Verabreichung eines Benzodiazepins "auftauen" kann und sich für ein Gespräch öffnet.
Nicht selten zeigt sich nach etwa drei Wochen Behandlung im stationären Rahmen tatsächlich eine deutliche Stimmungsaufhellung. Dies kann auf die Wirkung eines Antidepressivums zurückgeführt werden, es können aber auch andere Faktoren wirksam sein.
Wenn ein Patient dann nach positivem Behandlungsergebnis und entsprechender Stabilisierung aus der stationären Behandlung entlassen wird und dann die Medikation vom niedergelassenen Arzt auf ein anderes Präparat umgestellt wird, zeigen sich gelegentlich Rückfälle. Dies kann dafür sprechen, dass bestimmte Patienten in der aktuellen Krankheitsphase nur auf einen speziellen Wirkstoff ansprechen und die Wirksamkeit dieser Arznei belegen. Es können aber auch andere Gründe eine Rolle spielen, z.B. dass sie das stationäre Setting mit seinen vielfältigen anderen Wirkfaktoren (Schutz und Versorgung) verlassen haben oder dass die Psychotherapie noch nicht ausreichend war zur dauerhaften Veränderung der Verarbeitungsweisen schwieriger Lebensumstände des Patienten.
Es gibt auch zahlreiche Patienten, die sich im Bereich der Pharmakotherapie als "therapieresistent" erweisen, obwohl eine Reihe von Medikamenten ausprobiert wurden. Bei etwa 20 bis 30 Prozent der an Depression leidenden Patienten wird heute mit Antidepressiva kein zufriedenstellender Behandlungserfolg erzielt (zitiert nach MPG, siehe Fußnote 5). Umgekehrt lässt sich daraus unter Einschluss auch der Placebowirkung eine gute Wirksamkeit bei 70 - 80% ableiten.
Auf der anderen Seite gibt es aber auch eine Reihe von Patienten mit depressivem Stimmungsbild z.B. nach einem schweren Suizidversuch, die sich bereits nach wenigen Tagen im stationären Rahmen deutlich entlastet fühlen (z.B.: abhängige Persönlichkeit mit sozialer Isolation nach länger zurückliegendem Verlust des Partners). Hier ist davon auszugehen, dass die Wirksamkeit der Antidepressiva noch gar nicht eingesetzt haben kann, dass also andere Wirkfaktoren von Bedeutung sind.

2. Placeboeffekt – nicht nur ein Thema der Medizin
Der Placeboeffekt ist nicht nur ein originäres Thema der Medizin, sondern auch der Psychologie und der Psychotherapie. In der Diskussion um die Pharmakotherapie wird die Placebowirkung als ein "Nebeneffekt" behandelt, der zu neutralisieren ist, um die eigentliche Wirksamkeit des chemischen Wirkstoffes zu definieren. Dies ist sicher in wissenschaftlichem Interesse und nicht zu kritisieren. Im Kontext der Psychotherapie kann aber aus diesem "Nebeneffekt" ein Wirkfaktor werden, der im positiven Fall angestrebt und genutzt, dem aber im negativen Fall auch entgegengewirkt werden sollte.
Die interpersonelle Psychotherapie der Depression (IPT) sieht in der Anfangsphase der Therapie einen wesentlichen Wirkfaktor darin, dem Patienten die Krankenrolle zuzuweisen. Patienten kommen häufig in die Klinik mit der Einstellung, ihr Arzt habe sie zwar eingewiesen, im Grunde seien sie aber gar nicht krank, und ihre Familie sehe das auch so. Eine psychische Störung als Krankheit zu definieren, die zur Berufsunfähigkeit führt und die man behandeln muss, kann Patienten sehr entlasten. Die Einweisung in ein Krankenhaus, die Verordnung eines Medikamentes, die Teilnahme an Gruppentherapie und vieles mehr können zusammen genommen bewirken, dem Patienten die Behandlung sehr deutlich zu machen und bereits auf dieser Ebene quasi als Placebo sehr wirksam sein.
Was aus medizinischer Sicht als ein Placeboeffekt verstanden wird, ist aus psychotherapeutischer Sicht ein hoch wirksames Agens. Der chemische Wirkstoff der Arznei oder der Inhalt der zusätzlichen "Anwendungen" spielt dabei zunächst keine Rolle. Die Wirksamkeit dieses Agens besteht nicht nur in einer Veränderung der Einstellung sowie des Glaubens an die "heilende Wirkung" und damit der psychischen Ebene, sondern auch in einer Veränderung der "Biologie" (Aktivierung von Endorphinen, Veränderung der Stressregulation, usw.). Auch in der Psychotherapie ist die Effektivität eines Verfahrens gegenüber "Placebotherapie" Gegenstand von Untersuchungen.
Ein negativer Placeboeffekt der Pharmakotherapie kann sein, dass bei einem Patienten die Einstellung entsteht, er selbst könne seinen Zustand nicht verändern und sei auf die Wirkung der Arznei angewiesen ("externale Erfolgsattribution"). Dieser Effekt lässt sich insbesondere bei vielen Langzeitpatienten beobachten, die durch ihre behandelnden Ärzte entsprechend sozialisiert sind und ausschließlich an die helfende Wirkung ihrer Pillen glauben. Durch eine solche Haltung werden eigene Vermeidungstendenzen des Patienten verstärkt, und die Hürde wird höher, sich mit dem grundlegenden Problem der Depression psychotherapeutisch auseinander zu setzen. Dies ist aus psychotherapeutischer Sicht sehr kontraproduktiv.

3. Wirkung von Psychotherapie gut belegt
Hinsichtlich der Psychotherapie in der Behandlung von Depressionen gibt es inzwischen zahlreiche Untersuchungen, die eindeutig eine gute Wirksamkeit belegen12. Das Ausmaß mit zwischen 8 und 16 Wochen erreichbarer Symptomreduktion durch Psychotherapie steht der antidepressiven Pharmakotherapie in nichts nach. Darüber hinaus lassen sich wesentliche Vorteile der Psychotherapie gegenüber der Pharmakotherapie erkennen:

  • Die Anzahl der Behandlungsabbrecher und der Verweigerer ist bei der Pharmakotherapie deutlich höher als bei den psychologischen Therapien.
  • Depressive Patienten, die z.B. mit Verhaltenstherapie oder Interpersonaler Therapie behandelt wurden, haben weniger Rezidive und damit weniger kostspielige Kontakte mit Ärzten bzw. Therapeuten und können die Zeit bis zu einer erneuten Depression deutlich verlängern.

Die Erfahrungen von Psychotherapeuten im Umgang mit depressiven Patienten führen zu der Überzeugung: Depression tritt immer im Zusammenhang mit belastenden Ereignissen in einem psychosozialen Kontext auf und ist eine Folge der Verarbeitungsmechanismen des Patienten. Psychotherapie ist dann langfristig wirksam, wenn es dem Patienten gelingt, diese Verarbeitungsmechanismen im Zusammenhang mit seiner Lebenssituation zu ändern. Ist er damit erfolgreich, verändern sich auch die zentralnervösen biochemischen Prozesse als das physiologische Korrelat. Rezidive treten dann ein, wenn dieses Ziel noch nicht erreicht werden konnte. Pharmakotherapie alleine erreicht ein solches Ziel nicht, sondern kann – bei entsprechender Wirksamkeit - Patienten nur darin unterstützen.

4. Statt Reduktion auf Pharmakotherapie weitere Wirkfaktoren berücksichtigen
Insbesondere im stationären Rahmen wird in der Behandlung von Depressionen ein breites Behandlungsspektrum angeboten, unter Einbeziehung unterschiedlicher Berufsgruppen. Es gibt spezielle "Depressionsstationen" mit einem besonderen Setting (siehe Wolfersdorf13 und Stecker14), in dem psychotherapeutische Aspekte im Vordergrund stehen und das Konzept bestimmen. Auch dies ist ein Wirkfaktor, der bisher nur wenig untersucht wurde, aber klinisch nachweisbar ist (z.B. durch Vergleich der Zahl von Behandlungsabbrüchen gegenüber Regelstationen). Leider stehen für die Untersuchung der Wirksamkeit dieser unterschiedlichen Behandlungselemente nicht annähernd so viele Mittel zur Verfügung wie für die Pharmakotherapie, so dass häufig nur auf die klinische Erfahrung verwiesen werden kann. Es wurde schon erwähnt, dass in der Behandlung von Depressionen durch ein körperliches Ausdauertraining, das eingebettet ist in eine psychotherapeutische Behandlung, eine ähnliche Wirksamkeit erzielt werden kann wie durch die Pharmakotherapie. Es können sich auch deutliche Verbesserungen eines depressiven Zustandsbildes zeigen, wenn ein Patient z.B. in der Beratung bei einem Sozialarbeiter entscheidende Hilfen erfahren hat oder wenn er in der Ergotherapie wieder Zugang zu seinen Fähigkeiten finden konnte.
Die Darstellung der einzelnen Therapieansätze soll hier nicht vertieft werden. Es geht nur darum, Folgendes deutlich zu machen: Die Reduktion der Behandlung depressiver Störungen auf die Pharmakotherapie wird den vielfältigen Möglichkeiten der Behandlung und deren Erfordernissen im Einzelfall nicht gerecht und ist dem Verständnis psychischer Störungen nicht angemessen.
Die Behandlungsführung auf solchen Stationen, die Verordnung der einzelnen Maßnahmen und die Einbindung der verschiedenen Behandlungselemente in ein gemeinsames Konzept obliegt heute noch alleine den Ärzten. Dies ist in der Behandlung psychischer Störungen und insbesondere der Depression aus fachlicher Sicht nicht mehr nachvollziehbar. Die Behandlung einer Depression im stationären Rahmen und insbesondere auf einer Depressionsstation ist im Schwerpunkt geprägt von psychotherapeutischen Konzepten. Dementsprechend sollten auch Psychotherapeuten für das Konzept solcher Stationen, die Verordnung einzelner Maßnahmen und die Einbindung der Mitarbeiter der Station in einen Gesamtbehandlungsplan verantwortlich sein können.

5. "Es gibt keine Pillen gegen Schulden"
Der Begriff "Schulden" ist eher etwas plakativ zu verstehen und nicht alleine auf die finanzielle Situation zu beziehen. Es geht hier um das Verständnis der "Ursachen" einer depressiven Störung und der Zielsetzung der Behandlung. Die Pharmakotherapie sieht in der Depression verkürzt ausgedrückt eine Stoffwechselstörung und zielt darauf, die psychische Befindlichkeit eines Patienten zu verbessern, indem sie diese Störung durch chemische Mittel zu beheben versucht. Es soll hier nicht weiter darauf eingegangen werden, dass die biologische Sichtweise einer Depression noch nicht geklärt ist15 und sich die Pharmakotherapie im konkreten Einzelfall immer noch in einem Versuchsstadium befindet. Aber auch dann, wenn die wissenschaftliche Entwicklung schon viel weiter wäre, ist doch zu fragen, was mit der Pharmakotherapie bei depressiven Störungen überhaupt zu erreichen ist.
Die Entwicklung einer Depression ist multifaktoriell bedingt (siehe Berger16) und wird aus heutiger Kenntnis in Abhängigkeit gesehen zu biologischen Faktoren und einer psychischen Vulnerabilität. Diese Vulnerabilität ergibt sich neben genetischer Disposition aus der unzureichenden Verarbeitung frühkindlicher Traumata, besonderer Verlusterlebnisse, prägenden Bindungserfahrungen im Rahmen der frühkindlichen Entwicklung (Bowlby) und weiteren Lernerfahrungen (siehe auch "Depression, ihre Ursachen und ihre Behandlung" bei Stecker17). Sowohl im positiven wie im negativen Sinne entwickeln sich daraus die besonderen Strukturen der Persönlichkeit und ihre speziellen Kompetenzen, Defizite, Ängste, Verhaltensmuster, Denk- und Beurteilungsschemata. Diese steuern die Verarbeitungsprozesse eines Patienten, die ihn seine gegenwärtige Situation erleben lasen. Hier können einige Menschen im übertragenen Sinne reichlich Kapital ansammeln und weiter mehren, während andere eher "zu Schulden kommen". Vulnerable Personen sind besonders empfindlich gegenüber Kränkungen, Verlust von Bestätigung und zwischenmenschlichen Kontakten und verarbeiten diese depressiv, weil ihnen andere Verarbeitungsmuster nicht zur Verfügung stehen. Dieser Verarbeitungsprozess führt zu dem aktuellen depressiven Zustandsbild, das Gegenstand der Behandlung ist. Es erscheint als unsinnig, wollte man die grundlegenden Faktoren im Verarbeitungsprozess eines Menschen mit den Mitteln der Pharmakotherapie in der notwendigen Weise gezielt verändern. Das ähnelt dem Versuch, unzureichende Kenntnisse und Fähigkeiten wie z.B. soziale Kompetenzen und Problemlösefähigkeiten per Infusion einträufeln zu wollen (wie beim "Nürnberger Trichter"). Wenn Pharmakotherapie in der Behandlung einer Depression wirksam ist, dann nur in einem Teilbereich dessen, was als die Ursache der Depression zu sehen ist. Werden die anderen Bereiche, die insbesondere die Vulnerabilität des Patienten betreffen, nicht mit verändert, führt dies zu einer Chronifizierung der Depression.

6. Psychotherapeutisches Gesamtkonzept auch für stationäre Akutbehandlung
Krankenkassen sehen als eine wesentliche Voraussetzung für die Bewilligung einer stationären Akutbehandlung die ärztliche Dominanz in der Behandlung. Dies wird häufig daran festgemacht, ob ein Patient medikamentös behandelt wird und eine ständige ärztliche Präsenz erforderlich ist. Sind diese Bedingungen nicht gegeben, dann wird damit die Behandlung als eine Rehabilitation definiert und die Zahlung im Akutkrankenhaus eingestellt. Dies würde derzeit auch für eine stationäre Behandlung gelten, die im wesentlichen mit den Mitteln der Psychotherapie erfolgt.
Die hier dargestellte Argumentation macht deutlich: Insbesondere im Rahmen einer stationären Behandlung depressiver Störungen ist die biologische Wirksamkeit eines chemischen Wirkstoffes der Pharmakotherapie von untergeordneter Bedeutung gegenüber den anderen Behandlungsmaßnahmen im Rahmen eines psychotherapeutisch orientierten Gesamtkonzeptes. Es ist nicht mehr nachvollziehbar, die Behandlung eines depressiven Patienten ohne Antidepressiva generell als Behandlungsfehler zu definieren. Die Forderung nach ärztlicher Dominanz erscheint im Kontext der hier dargestellten Argumentation als nicht mehr haltbar. Patienten sollten auch im Bereich der stationären Akutbehandlung das Recht haben, nach einem psychotherapeutischen Gesamtkonzept und mit den Mitteln der Psychotherapie behandelt zu werden.
Auf weitere Themen zu diesem und dem folgenden Punkt wird in weiteren Texten eingegangen (siehe Stecker18: "Notwendige Veränderungen der rechtlichen Rahmenbedingungen" und "Versorgungsstrukturen für stationäre Psychotherapie").

7. Gesetzliche Rahmenbedingungen bedürfen der Änderung
Pharmakotherapie ist in Deutschland ausschließlich eine ärztliche Domäne, auch wenn dies in anderen Ländern wie z.B. den USA inzwischen anders gesehen wird (siehe Rau19). Es soll in diesem Zusammenhang nicht darum gehen, den Ärzten diese Domäne zu nehmen. Es ist aber in diesem Kontext in Frage zu stellen, ob die Behandlungsführung z.B. bei depressiven Patienten im Rahmen einer stationären Akutbehandlung notwendig von einem Arzt übernommen werden muss. Der VPP vertritt hier die Position: Bei der Behandlung psychischere Störungen in einem komplexem Behandlungssetting mit einem multiprofessionellen Team kann die Behandlungsführung auch von einem Psychologischen Psychotherapeuten übernommen werden. Dafür ist es u.a. notwendig, dass auch Psychotherapeuten die Leistungen der beteiligten Berufsgruppen wie Behandlungspflege, Ergotherapie oder soziale Beratung verordnen und Anordnungen treffen dürfen. Die gesetzlichen Rahmenbedingungen für die Behandlung im Krankenhaus sind entsprechend anzupassen (siehe z.B. Krankenhausgesetz NRW und Fußnote 18.).

Hans-Werner Stecker
Mitglied im Bundesvorstand des VPP im BDP

  1. www.arznei-telegramm.de/zeit/0505_c.php3
  2. DGPPN und AGNP in ihrem Artikel "Arznei-Telegramm: fahrlässiges Journal" www.agnp.de/AGNP-Homepage-Dateien/Downloads/Antidepressiva-Placebo-Fritze.pdf
  3. Antwort darauf durch das A-T unter dem Titel "Antidepressiva: Die Sicht von Fachgesellschaften" www.arznei-telegramm.de/zeit/zeit_a.php3
  4. "Fazit: Bei schweren Depressionen ist Suizidalität ein ständiger dunkler Begleiter. Zu Beginn der Behandlung einer schweren depressiven Episode ist besondere Aufmerksamkeit nötig, da die antidepressive Wirkung der Pharmako- oder Psychotherapie oft erst nach zwei bis vier Wochen deutlich wird, da auch leichtere Nebenwirkungen von Patienten im Rahmen der depressiven Erkrankung als dramatische Verschlechterung fehlinterpretiert werden können und da mit Besserung des Antriebs möglicherweise suizidale Impulse leichter umgesetzt werden können. Dies gilt für alle Antidepressiva und auch für Psychotherapie. Spekulationen, dass SSRI in besonderem Maße die Gefahr der Suizidinduktion bergen, sind nicht belegt. Ernst zu nehmen sind jedoch die Hinweise aus Studien bei Kindern und Jugendlichen, dass es unter SSRI und anderen Antidepressiva zwar nicht zu Suiziden, jedoch zu einer Zunahme von Suizidgedanken und Suizidversuchen kommt." siehe www.kompetenznetz-depression.de
  5. "Die AkdÄ schließt sich der Auffassung der FDA und des Expertengremiums an, dass sich nach derzeitigen Erkenntnissen keine Einschränkung der zugelassenen Indikationen für SSRI ergibt, aber die unbedingte Notwendigkeit besteht, Patienten sorgfältig zu überwachen. Insbesondere ist auf das Auftreten von psychomotorischen Erregungssymptomen wie z. B. Unruhe, Angstzustände, Schlaflosigkeit, erhöhte Reizbarkeit, Aggressivität oder dranghafte Suizidgedanken zu achten und gegebenenfalls die Medikation unter entsprechender Kontrolle abzusetzen bzw. die Dosis zu reduzieren. Unabhängige Langzeitstudien müssen das Nutzen-Risiko-Verhältnis von Antidepressiva und die Sinnhaftigkeit ihrer stetigen Verordnungszunahme künftig noch klären." siehe www.akdae.de/en/49/AeltereAusgaben/929_2004_062.html
  6. In einer Cochrane-Studie "Active placebos versus antidepressants for depression.” (Review) Copyright ©2005 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd, heißt es:
    "This review examined trials which compared antidepressants with 'active' placebos, that is placebos containing active substances which mimic side effects of antidepressants. Small differences were found in favour of antidepressants in terms of improvements in mood. This suggests that the effects of antidepressants may generally be overestimated and their placebo effects may be underestimated.”
    und zusammenfassend: "Tricyclic antidepressants are only slightly better than active placebos.” siehe auch: www.cochrane.de/de/index.htm
  7. Prof. B. Müller-Oerlinghausen, der Vorsitzende der Arzneimittel-Kommission der Deutschen Ärzteschaft schreibt als Kommentar: "Ich möchte nicht ausschließen, dass wir in der Zukunft eine Reevaluation des tatsächlichen Stellenwertes von Antidepressiva bei differenzierten Zielpopulationen bekommen werden, wie wir sie jetzt bei dem Thema "Hormone in den Wechseljahren” erleben (siehe Fußnote 3).
  8. siehe www.medigenomix.de/pharmmed1.html und www.aerzteblatt.de/v4/archiv/ artikel.asp?id=30549
  9. www.mpg.de/bilderBerichteDokumente/dokumentation/pressemitteilungen/2004/ pressemitteilung20041124
  10. www.ta-swiss.ch/www-remain/projects_archive/life_sciences/ 040517_Folien_PK_Pharmakogenomics_d.pdf
  11. Wirkt Ausdauersport antidepressiv? Ausdauersport als Instrument zur Erweiterung der Herzratenvariabilität (HRV): Der Vergleich zweier Sportangebote (Bewegungstherapie/Ausdauersport) im Rahmen einer vollstationären Behandlung bei unterschiedlichen psychiatrischen Diagnosen.
    Regelmäßiges stattfindendes Ausdauertraining führt zu einer Stimmungsverbesserung und wirkt sich positiv auf unterschiedliche psychiatrische Diagnosespektren aus. Der in den letzten Jahren stärker gewordene Fokus in der Forschung auf diesen positiven Zusammenhang zwischen Ausdauersport und Stimmungsverbesserung zeigt insbesondere in den klinischen Diagnosen Depression und Angststörungen richtungsweisende Ergebnisse (z.B. Brooks A et al. (1998), Babyak, M. et al. (2000).). Eine mögliche Erklärung dafür zielt auf die durch den Ausdauersport erwirkte Erweitung der HRV, dessen Variabilität bei einigen psychiatrischen Diagnosespektren deutlich eingeschränkt zu sein scheint. ....
    www.psychiatrie-forschung-bethel.de/Projekte/Ausdauersport.html
  12. siehe Martin HAUTZINGER: Zur Wirksamkeit von Psychotherapie bei Depressionen. Psychotherapie 3, Jahrg. 1998, Bd. 3, Heft. 1 0 CIP-Medien, München
  13. siehe z.B.: Wolfersdorf, M. und AK Depressionsstationen: Depressionsstationen – ein Überblick zum Stand 1996. in Wolfersdorf, M (Hrsg.): Depressionsstationen / stationäre Depressionsbehandlung: Konzepte, Erfahrungen, Möglichkeiten heutiger Depressionsbehandlung. Springer Berlin, 1997, S. 7 f
  14. Stecker, Hans-W: Versorgungsstrukturen für stationäre Psychotherapie. Unter : www.hwstecker.de/Gesetze/Angestellte/Agenda2.htm
  15. siehe z.B. Hegerl, Ulrich und Rupprecht, Rainer: Affektive Störungen. in: Förstl, Hans, Hautzinger & Roth: Neurobiologie psychischer Störungen. Springer, Heidelberg, 2006, S. 442f: "Die große Zahl an Erklärungsansätzen ist Ausdruck dafür, dass bisher kein ausreichend umfassendes und stimmiges Erklärungsmodell für die Vulnerabilität hinsichtlich depressiver Störungen, die Auslösung depressiver Episoden und die physiologischen Grundlagen depressiver Syndrome vorgelegt worden ist. Die gegenwärtige Forschungslage reflektiert möglicherweise auch die Tatsache, dass zahlreiche diagnoseunspezifische Faktoren zusammen wirken müssen, um in ein depressives Syndrom einzumünden."
  16. Berger, Mathias: Psychische Erkrankungen. Urban & Fischer, München 2004 Resümee zur Ätiologie und Pathogenese der Depression: "Familienstudien weisen auf eine genetische Disposition aller Formen effektiver Erkrankungen, Zwillingsstudien verdeutlichen jedoch auch, dass genetischen Faktoren nur eine Teilbedeutung bei der multifaktoriellen Entstehung zukommt. Bisherige neurobiologische Forschung spricht für die Bedeutung von Störungen der aminergen und cholinergen Neurotransmission, insbesondere im limbischen System, für die Pathogenese der Erkrankungen, doch dürften hierbei intrazelluläre Signalübertragungsmechanismen wichtiger sein als synaptische Vorgänge. Vulnerabilität für affektive Erkrankungen ergibt sich neben genetischer Disposition aus frühkindlichen Traumata, insbesondere Verlusterlebnissen. Sowohl psychodynamische als auch verhaltenstherapeutisch-kognitive Modelle sprechen für Denk- und Beurteilungsschemata bei vulnerablen Personen, die sie gegenüber Kränkungen, Verlust von Bestätigung und zwischenmenschlichen Kontakten besonders empfindlich machen. Depressionsmodelle müssen dieses Zusammenspiel genetischer Disposition, kindlicher Prägung, innerpsychischer Denk- und Bewertungsschemata und aktueller physischer wie psychosozialer Belastungsfaktoren nicht nur bezüglich der Auslösung, sondern auch bezüglich der Aufrechterhaltung affektiver Erkrankungen berücksichtigen." (S. 583)
  17. www.hwstecker.de/praxis/Depression/Gruppenarbeit.html
  18. Krankenhausbehandlung ist notwendig darauf begrenzt, Patienten in einer akuten Krise zu behandeln und hat darüber hinaus noch den Auftrag einer umfassenden Diagnostik. Dies erfordert u.a. eine Verbindung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung im Rahmen einer integrierten Versorgung. Siehe dazu "Agenda 1 für stationäre Psychotherapie: Notwendige Veränderungen der rechtlichen Rahmenbedingungen" und "Agenda 2 für stationäre Psychotherapie: Versorgungsstrukturen für stationäre Psychotherapie" unter www.hwstecker.de/Gesetze/Angestellte/index.htm oder weitere Texte unter www.vpp.org.
  19. Vortrag Stuttgart SZVT, Juni 2005 Rau kommt zu der Schlussfolgerung: Die Verordnungskompetenz könnte zu vermehrter Anwendung psychopharmakologischer Substanzen und, damit einhergehend, stärkeren Aktivierung externaler Kontrollüberzeugung und Schwächung der Selbstwirksamkeitserwartung führen. Sie könnte uns nichtärztliche Psychotherapeuten dazu veranlassen, psychotherapeutische Interventionen weniger intensiv zu gestalten und eventuell vorschnell pharmakologisch zu intervenieren. Sie würde uns stärker industriellen Einflüssen ausliefern, die uns in unserer Entscheidung und unserem beruflichen Selbstbild beeinflussen. Auf der anderen Seite wurde gezeigt, dass nichtärztliche Psychotherapeuten mit der notwendigen Fortbildung und Überwachung ohne Gefährdung von Patienten die Verordnungskompetenz erhalten und somit umfassend behandeln können. Ob damit eine grundsätzliche Verbesserung der psychologisch-psychiatrischen Patientenversorgung einhergeht, muss erst noch gezeigt werden.