Optimales System der Gesundheitsvorsorge in NRW

Stellungnahme des BDP zum Fragenkatalog der Enquetekommission II vom September 2007

1. Wie müsste eine optimale Ausstattung für ein optimales System der Gesundheitsvorsorge in NRW aussehen?

Ein optimales System der Gesundheitsvorsorge hat die Aufgabe, Chancengleichheit in Gesundheit und Bildung für alle gesellschaftlichen Gruppen herzustellen, insbesondere bei Gruppen in schwierigen sozialen Lebenslagen. Bei diesen muss die Inanspruchnahme von Unterstützung strukturell und personell gefördert werden. Das bedeutet auf der strukturellen Ebene, dass zusätzlich zur Sicherstellung gesunder Lebensbedingungen für alle besondere Anstrengungen zur qualifizierten Förderung der intellektuellen und psychischen Entwicklung sozial benachteiligter Kinder und Familien unternommen werden.

Dies kann zum einen durch niedrigschwellige Projekte in Verbindung mit einer Anreizstruktur und durch die Erweiterung der aufsuchenden Arbeit erreicht werden. Die bisherigen Konzepte der aufsuchenden Arbeit durch Hebammen, Krankenschwestern und Pädagogen müssen durch die entwicklungspsychologische Förderung der Erziehungskompetenz erweitert werden. Zum anderen ist eine konzeptuelle und personelle Qualifizierung der Versorgungsstruktur, insbesondere im Setting Kindertagesstätten sinnvoll.

Das sich daraus ergebende Aufgabenspektrum bedarf einer entsprechenden Personalausstattung sowohl im Hinblick auf die Zahl als auch auf die Zusammensetzung der Fachkräfte in den aufsuchend tätigen Projekten und eines Unterstützungsprogramms für die Kindertagesstätten. Die Schaffung der in den Kommunen jeweils erforderlichen Ausstattung erfordert die Darstellung des konkreten Versorgungsbedarfs. Die Begründung kann auf der Basis der kommunalen Gesundheitsberichterstattung und anderen Berichten zielgenau vorgenommen werden.
In einem jährlichen Landesgesundheitsbericht könnte die Auslastung und Inanspruchnahme der verschiedenen Angebote im Zusammenhang mit den Prävalenzen von Entwicklungsverzögerungen und gesundheitlichen Beeinträchtigungen sozialräumlich gegliedert evaluiert werden.

2. Welche Steuerungsmittel müssen optimiert werden?

Wesentliche Steuerungsmittel, die der Verbesserung und gegenseitigen Abstimmung bedürfen, sind

• die Gesundheitsberichterstattung,
• die Sozialberichterstattung,
• die Jugendhilfeberichte und
• die Bildungsberichte und die darauf aufbauende Versorgungsplanung zur Prävention und Kuration einschließlich der Entwicklung des sozialräumlichen Kontextes.

Eine wesentliche Aufgabe besteht darin, diese von verschiedenen Institutionen nach unterschiedlichen Qualitätsansprüchen erstellten Berichterstattungs- und Planungsprozesse zusammenzuführen und mittel- bis langfristig in eine gemeinsame koordinierte Berichterstattung und Planung auf regionaler und kommunaler Ebene zu überführen.

Im Hinblick auf eine möglichst genaue Erfassung der psychischen und somatischen gesundheitlichen Lage und Belastungen sind die Rahmenbedingen für die periodische Erhebung gesundheitlicher Belastungen zu verbessern und dort, wo dies nicht möglich ist, durch spezifische Einzeluntersuchungen zu substituieren bzw. zu ergänzen.

Der Abgleich dieser Daten mit anderen systematisch erhobenen Gesundheits- und Bildungsdaten, z.B. von Krankenkassen, Robert-Koch-Institut, Stiftungen (Bertelsmann u.a.) kann die konkrete Planung und Steuerung konsolidieren oder bestätigen.

Mittelfristig kann damit auf regionaler und auf Landesebene die Allokation staatlicher und privater Mittel sowie deren gezielter Einsatz entsprechend dem Förderbedarf gesteuert werden. Da eine solche Berichterstattung und Planung, die übergreifende Bereiche wie Gesundheit, Bildung und Jugendhilfe einschließt, hohe Kompetenzen in wissenschaftlicher Methodik und auch vertieftes Wissen in Gesundheitspsychologie und Bildungspsychologie erfordert, erscheint bis zum möglichen Aufbau regionaler Kompetenzen die Aufgabenwahrnehmung durch eine zentrale Struktur mit lokaler Servicefunktion erforderlich.

Eine konkrete Möglichkeit zur Verbesserung sowohl der Datenlage als auch der Frühinterventionsmöglichkeiten könnte in der Erweiterung der Vorsorgeuntersuchungen um eine qualifizierte entwicklungspsychologische Untersuchung zwischen den Zeitpunkten von U7 und U8 liegen. Sie sollte die Sprachentwicklung des Kindes sowie den allgemeinen psychischen Entwicklungsstand (bzw. zutage tretende Verzögerungen oder Beeinträchtigungen, die auf eine drohende seelische Behinderung o.ä. hinweisen) erheben.
Damit würden das entwicklungspsychologisch sehr bedeutsame diagnostische Fenster zwischen dem 2. Lebensjahr und dem 4. Lebensjahr geschlossen. Empfohlen wird die Einführung einer E7-8, die zwischen Monat 36 und 43 durchgeführt wird. Es handelt sich dabei um eine anspruchsvolle psychologische Diagnostik, die über die bisherigen verwendeten medizinischen Kategorien deutlich hinausgehen und bei der eine sehr hohe Erfassungsgenauigkeit angestrebt werden muss. Eine solche Maßnahme sollte insbesondere in Kindertagesstätten beworben werden, da dort fast alle Kinder erreicht werden.

Zur Erhöhung der Inanspruchnahmebereitschaft wäre die Durchführung dieser entwicklungspsychologischen Untersuchung in unterschiedlichen Organisationsformen und Kooperationsverbünden sinnvoll, so z.B. in Erziehungsberatungsstellen, Frühförderzentren und Schulpsychologischen Diensten. Auch die unbürokratische Übernahme der Kosten durch Krankenkassen wäre einer breiten Inanspruchnahme förderlich.

Im weiteren ist zudem zu überlegen, inwiefern Anreize für sozial schwächere Eltern mit erhöhtem Bedarf zur Durchführung dieser und der anderen Vorsorgeuntersuchungen vorgesehen werden könnten. Dafür könnte z.B. im Rahmen von ALG II und bei äquivalenten Einkommensverhältnissen eine ”Bonuszahlung” oder ein Fördergutschein für gesundheitsförderliche Kindertagesstätten vorgesehen werden.

3. Wie bewerten Sie die Möglichkeiten des ÖGD im System der Gesundheitsvorsorge?

4. Wie bewerten Sie die aufsuchende Arbeit des ÖGD und der Jugendhilfe?

Es bestehen Barrieren zur Inanspruchnahme des ÖGD und der Jugendhilfe insbesondere bei sozial benachteiligen und sog. sozial besonders schwierigen Familien. Die Reichweite der Auftragserfüllung im Sinne der Gesundheitssicherung und mehr noch der Vorsorge muss daher für den öffentlichen Bereich als beschränkt eingeschätzt werden.

Analog zum allgemein bekannten Präventionsparadox in der Gesundheitsförderung stellt sich das Verhältnis zwischen Bedarf und Inanspruchnahme der Bildungsförderung dar. Die bestehenden Strukturen des ÖGD sind aufgrund ihres Images, aber auch konzeptuell und hinsichtlich der Personalqualifikation nicht eigenständig in der Lage, diese Vorsorge- und Versorgungslücke zu schließen.

Für Familien und Kinder mit besonderen Risiken und Förderungsbedarf ist daher eine Struktur der freien Trägerschaft und eine Verbindung von aufsuchender Arbeit und Setting-orientiertem Angebot sinnvoll.

Die aufsuchende Arbeit im Rahmen des ÖGD und der Jugendhilfe ist als Bestandteil der Regelversorgung im subsidiären Sinne der Gesundheitssicherung weiterhin wichtig und sinnvoll.

5. Welche Schritte empfehlen Sie zur Weiterentwicklung der kommunalen Gesundheitskonferenzen in Bezug auf Kindergesundheit?

Die kommunalen Gesundheitskonferenzen sollten stärker den Austausch und die Vernetzung der Akteure auf der Gemeindeebene verfolgen. Einen Schwerpunkt sollte der Austausch von Konzepten und die Bildung von Kooperationen zwischen den Institutionen und Organisationen im Feld sein. Eine starke Beteiligung aller relevanten Bereiche sollte angestrebt werden. Diese umfassen nicht nur Institutionen und Projekte in Kunst, Sport- und Freizeitbereich, sondern auch die Beteiligung von Wirtschaftsunternehmen z.B. beim Aufbau und der Vernetzung von Betriebskindergärten mit kommunalen Aktivitäten und Projekten, Sponsoring von Einzelmaßnahmen und Projekten im Bereich der Gesundheits-, Bildungs- und Bewegungsförderung in Kindertagesstätten und Schulen.

6. Welche Maßnahmen empfehlen Sie, um eine optimale Gesundheitsvorsorge in Kindertageseinrichtungen und Schulen sicherzustellen?

Eine optimale Gesundheitsvorsorge kann nur durch die Entwicklung des jeweiligen Settings zunächst zu einer auf Gesundheitsförderung orientierten Struktur und dann zu einer gesundheitsfördernden Struktur im Sinne durchgängiger Strukturqualität erfolgen.

Analog zu den Strategien zur Schulentwicklung ist hierbei das gesamte Setting zu betrachten. Maßnahmen zur Gesundheitsförderung dürfen sich daher nicht in den als Einzelmaßnahmen z.B. je nach erbrachter Qualität mehr oder weniger begrenzt nachhaltig wirkenden Trainings im Bereich des Stressmanagements, Entspannung und der Bewegungsförderung erschöpfen. Der Ausbau von Gesundheitsförderung als konzeptueller Bestandteil von Schulen und Kindertagesstätten ist erforderlich.

Die Ansätze zur Entwicklung einer gesunden Schule, insbesondere durch Entwicklung des Schulklimas und der Implementierung von Gesundheitsförderung unter Beteilung von Eltern und Projekten und Vereinen müssen flächendeckend verbreitet werden.
Die Konzeption einer gesunden Schule, bei der sowohl die Förderung von Lehrergesundheit aktiv betrieben wird als auch der Auftrag der Bildungsförderung im Zusammenhang mit sozialem und selbst gesteuertem Lernen gestaltet wird, kann als zielführend angesehen werden. Entscheidend ist dabei nicht, ob zunächst mit Gesundheitsförderung und dann mit Bildungsförderung begonnen wird, sondern dass beide Bereiche mittelfristig miteinander verknüpft und in einer vernetzten Struktur auf Gemeindeebene dauerhaft gestaltet und zugeschneidert auf die Bedarfe vor Ort weiter entwickelt werden. Dabei sollten alle Akteure im Feld einbezogen werden, von Elterninitiativen über Sportvereine und Kunstprojekte, Krankenkassen, Wirtschaftsunternehmen und Freiberuflern im Gesundheitsbereich wie z.B. Ärzte und Psychologen, Ernährungsberater etc.

Bildungschancen und Gesundheitschancen sind eng miteinander verbunden und verstärken sich in ihrer Wirkung. Die Schulentwicklung und -vernetzung ist eine sehr anspruchsvolle Planungs-, Koordinations- und Interventionsaufgabe und stellt die Herausforderung für das System dar. Die Schulpsychologischen Dienste sind am besten geeignet, diese und weitere Herausforderungen, wie die Entwicklung Setting-basierter Prävention in den Bereichen Gesundheit, Bildung und Gewalt zu leisten. In der Weiterentwicklung der Versorgung ist die Rolle und Ausstattung der Schulpsychologischen Dienste dem sich erweiternden Aufgabenspektrum anzupassen.

Neben der Schule sind Kindertagesstätten das wesentliche Setting, in dem auch die Kinder schwer erreichbarer Familien von Maßnahmen profitieren können.

Im Bereich der Kindertageseinrichtungen sind insbesondere Qualifizierungsmaßnahmen für das Personal im Kontext einer Qualitätsentwicklung im Bereich Gesundheitsförderung und Bildungsförderung sinnvoll. Um eine angemessene schnelle Qualitätsentwicklung der Förderstruktur zu erreichen, wird eine Qualifizierungsoffensive für Erzieherinnen durch Fortbildungsprogramme und Supervision über einen ausreichend langen Zeitraum empfohlen.

Die systematische Förderung der Struktur- und Personalqualität im Kontext einer Fortbildungsreihe, durch Fallsupervision und direkte einzelfallbezogene Diagnostik und Intervention benötigt die Einbindung von Psychologen mit entwicklungspsychologisch, gesundheitspsychologisch und klinisch-psychologischer Ausbildung. Zur Entwicklung eines möglichst stark förderlichen Settings, in dem einerseits selbst gesteuerte Lernprozesse vorgesehen sind und andererseits Kinder beim Aufgreifen dieser Lernmöglichkeiten die erforderliche Unterstützung erhalten, sind Entwicklungsmaßnahmen erforderlich.

Zur Weiterentwicklung der Kindertagesstätten hinsichtlich einer an die jeweilige Zielgruppe angepassten optimalen Lernumgebung mit entsprechender Konzeptqualität und Personalstruktur könnten Organisationsentwicklungsprojekte etabliert werden, ggf. auf der Ebene des Landes oder der Regionen angesiedelt. Schwerpunkt der Aufgabenwahrnehmung solcher Projekte könnten im ersten Schritt diejenigen Kindertagesstätten mit nachgewiesenem bzw. plausibel anzunehmenden besonders hohem Förderbedarf aufgrund der Sozialstruktur der Gemeinden sein. Zur Erhöhung der Inanspruchnahme durch sozial schwache Familien könnten Zuschüsse zu dem gesundheitsförderlichen Ernährungsangebot in Kindertagesstätten im Falle von ALG II und bei äquivalenten Einkommensverhältnissen vorgesehen werden.

Bei der Konzeptentwicklung und Evaluation der Maßnahmen erscheint eine Anbindung an ein Psychologisches Institut einer Hochschule als besonders zielführend.

7. Welche Verantwortung können andere Akteure wie zum Beispiel die Wirtschaft und andere Arbeitgeber im System der Gesundheitsvorsorge übernehmen?

Wirtschaft und öffentliche Arbeitgeber können nicht nur bei der öffentlichen Imagebildung, sondern auch bezogen auf die Förderung von Bildung und Gesundheitschancen für zukünftige Arbeitnehmer als Unterstützer gewonnen werden.
Eigene Aktivitäten in Unternehmen könnten in der Ausweitung von innerbetrieblichen Maßnahmen, z.B. Betriebskindergärten und/oder Betreuungsangebote zu besonderen Zeiten bestehen. Hinzu tritt das Sozial-Sponsoring von externen Projekten und Kampagnen zur Bildungs- und Gesundheitsförderung, für die Betriebe Patenschaften übernehmen könnten.

8. Wie kann diesbezüglich das ehrenamtliche Engagement unterstützend mitwirken?

Die Einbindung des ehrenamtlichen Engagements stellt eine wichtige Ressource für die Entwicklung gemeinwesenorientierter Strukturen dar.

Im Hinblick auf die Auswahl und ggf. Qualifizierung von interessierten Bürgern ist eine Struktur des freiwilligen Managements analog der Selbsthilfestrukturen auf regionaler Ebene sinnvoll. Die Etablierung eines Projektes, das im wesentlichen die Aufgabe der Akquise, Prüfung, Vermittlung und ggf. Qualifizierung von interessierten Bürgern an Projekte und Einrichtungen, die diese Aufgabe nicht selbst leisten können, wahrnimmt, ist hier das Mittel der Wahl. Durch eine zentrale Struktur zur Organisation bürgerschaftlichem Engagements kann sowohl dem Beteiligungsinteresse der Bürger als auch den Interessen der Projekte zur Ausweitung personeller Ressourcen in qualitativer Weise entsprochen werden. Eine so gestaltete ”Freiwilligen-Börse” wäre gut geeignet, das bürgerschaftliche Engagement im sozialen Bereich deutlich zu erhöhen.

9. Wie positionieren sich Sportvereine zum Thema Gesundheit?

Im Zusammenhang mit Bewegungsförderung stellen Sportvereine eine wesentliche Ressource dar. Bei der Integration von sportlichen Aktivitäten in Schule und Kindertagesstätten sind Konzepte, die deutlich auf den Breitensport und sportliches Spiel, Spaß und Freude hin orientiert sind, besonders geeignet. Das Wirken der Sportvereine sollte in ein interdisziplinäres Bewegungsförderungskonzept eingebunden sein, in dem mögliche Barrieren von übergewichtigen Kindern so berücksichtigt sind, dass diese überwunden werden können.

10. Wie kann ihrer Meinung nach das Ernährungs- und Gesundheitsbewusstsein von Kindern und ihren Familien optimiert werden?

Zur Stärkung von Ernährungs- und Gesundheitsbewusstsein sind Setting-bezogene Ansätze sinnvoll, die sowohl Wissen über Lebensmittel als auch Handlungskompetenzen zu deren Zubereitung praktisch vermitteln. Informationen alleine reichen nicht aus. Stattdessen muss durch Handlung und mehrfache Wiederholung eine kognitive Orientierungen aufgebaut und konsolidiert werden, die erst eine nachhaltige Verhaltensänderung schafft.

Z.B. wären Projekte mit gemeinsamem Kochen über einen längeren Zeitraum, bei denen finanzielle Barrieren zur Teilnahme der stärker belasteten sozial schwachen Familien durch Zuschüsse überwunden werden können, zu empfehlen.

Eine Aufgabe des öffentlichen Gesundheitsinteresses könnte hierbei darin bestehen, einen Informationspool für Förderer und Nutzer von solchen Maßnahmen zu pflegen und Kontakt zu den Planungsinstanzen in den Settings, z.B. Leiterinnen von Kindertagesstätten, Schulpsychologen, Schuldirektoren, etc. aufzunehmen und zu halten.

11. Wie sollten zukünftig behinderte Kinder und Jugendliche im System der Gesundheitsvorsorge versorgt werden?

Für die Entwicklung der Förderung und Versorgung von behinderten Kindern und Jugendlichen ist zunächst die gleiche Perspektive wie bei nicht behinderten Kindern festzustellen: Frühe Förderung lohnt sich stärker, minimiert Beeinträchtigungen und erhöht die Teilhabechancen. Je nach Art und Grad der Behinderung ist bei der späteren Eingliederung ein integrativer Ansatz in den üblichen Bildungseinrichtungen oder ein spezifischer Versorgungszusammenhang sinnvoll.

Die Entscheidung darüber, ob eine Behinderung weniger gravierend ist und im integrativem Setting keine Überforderung, sondern eine bessere Entwicklung zu erwarten ist, als in besonderen Settings, kann nur nach hochwertiger Diagnostik erfolgen. Das frühzeitige Erkennen von Defiziten ist Vorraussetzung und Bestandteil der Frühförderung.

Eine ganzheitliche und methodisch vielfältige Frühförderung bei Entwicklungsstörungen muss flächendeckend vorgehalten werden, um primäre wie sekundäre Entwicklungsgefährdungen aufzuhalten. Die Frühförderung behinderter Kinder bringt Verbesserungen sowohl in kognitiven als auch in sozioemotionalen Funktionen. Frühförderung wird durch Interdisziplinäre Frühförderstellen, Sozialpädiatrische Zentren und niedergelassene Therapeuten geleistet und richtet sich auf ein breites Spektrum unterschiedlicher Störungsbilder.

Die Nachsorgekonzepte, in denen Eltern von Fachleuten auch über einen Klinikaufenthalt hinaus betreut werden, haben sich als vorteilhaft erwiesen. Edukative Programme, Interaktions-Coaching, Beziehungsaufnahme oder positives Modellernen sind im weiteren für Eltern behinderter Kinder hilfreich, ebenso geleitete Elterngruppen und Selbsthilfegruppen.

Präventive Angebote zur Vorbeugung sozioemotionaler Probleme haben angesichts zunehmender Armut und psychischer Störungen der Eltern der Kinder eine weiter steigende Bedeutung.

12. Welche Präventionsmaßnahmen bewerten Sie als besonders wirkungsvoll zur Gesundheitsförderung von Kindern und Familien mit besonderen Risiken?

13. Welche Maßnahmen müssen ergriffen werden, um die Gesundheitsvorsorge von Kindern aus sozial schwierigen Familien zu verbessern?

In der Bewertung von Präventionsmaßnahmen ist einerseits die Reichweite der Maßnahme und andererseits die Effektivität des jeweiligen Ansatzes im Zusammenhang mit der qualifizierten Durchführung wesentlich, letzteres insbesondere im Hinblick auf nachhaltige Wirkungen. Für Kinder und Familien mit besonderen Risiken bzw. in sozial schwieriger Lage ist es daher wesentlich, eine hohe Inanspruchnahme für Unterstützungsmaßnahmen zu erreichen. Aufgrund der hohen Prävalenzen empfehlen sich Maßnahmen in den Bereichen Förderung der intellektuellen Entwicklung im Kleinkindalter, Sprachförderung, Gesundheitsförderung und Förderung der Motorik und von Bewegungsaktivitäten allgemein, sowie Maßnahmen im Zusammenhang gesunder Ernährung in der ganzen Familie.

Im Hinblick auf besondere Risiken bedarf es zusätzlicher konzeptueller Ansätze der qualifizierten Beratung und Intervention, die bei besonderen Risiken wie beispielsweise psychische Erkrankungen oder Alkohol- und Substanzmissbrauch bei den Eltern, Gewalt etc. wirksam sind. Diese Aufgaben werden häufig nur in niedrigschwelliger Variante, z.B. bei Angeboten freier Träger ohne dem „ordnungspolitischen Image“ eines ÖGD und als aufsuchende Tätigkeit angenommen.

Grundsätzlich sind Maßnahmen zur Förderung der kindlichen Entwicklung umso wirkungsvoller, je früher sie einsetzen. Die Zielrichtung bei der Programmgestaltung unter der Dimension der besonderen Effektivität ist daher, Fördermaßnahmen und Unterstützungsangebote hürdenarm in den Bereichen zu platzieren, in denen frühe Erreichbarkeit gewährleistet ist. Hierzu eignen sich insbesondere die Bereiche der Geburtshilfe, der kinderärztlichen Versorgung und insbesondere die beiden zentralen Settings Kindertageseinrichtungen und Schulen.

Hinsichtlich der Förderung sozial schwacher Familien ist zu bedenken, dass oft finanzielle Not die Teilnahme an allgemeinen Versorgungsangeboten verhindert (Gebühren für Einrichtungen, Beiträgen zur Nahrungsversorgung in Kindertageseinrichtungen und Ganztagsschulen, Fahrtkosten, Zuschüsse zu besonderen Aktivitäten wie Ausflügen, Klassenfahrten etc.). Da die Teilhabe von Kindern aus sozial schwachen Familien in den förderlichen entsprechenden Settings strukturell erschwert ist, bieten sich hier effektive Möglichkeiten zur Erhöhung der Inanspruchnahme. Durch eine Anreizstruktur mit schon geringen Zuschüssen z.B. zur Nahrungsversorgung in Kindertageseinrichtungen oder Schulen können mehrere positive Effekte erreicht werden, z.B. im Ernährungsverhalten, beim sozialen Lernen, der intellektuellen Entwicklung und der Sprachentwicklung.

Eine Ideensammlung der Möglichkeiten für Anreize mit hoher Wirkung auf die Inanspruchnahme stark förderlicher Settings könnte in der Praxis erhoben, angewandt und implementiert werden. Die Anreizstrukturen sind umso wirksamer, je spezifischer sie auf die speziellen Bedürfnisse und Lebenslagen der vorgesehenen Zielgruppe ausgerichtet sind und somit z.B. im Hinblick auf verschiedene soziale Lagen und Migrantengruppen zugeschneidert zu entwickeln.

14. Welche Präventionsmaßnahmen bewerten sie als besonders wirkungsvoll zur Erhaltung der psychischen Gesundheit von Kindern?

Kinder entwickeln sich in der Auseinandersetzung mit ihren psychischen, sozialen und materiellen Umweltbedingungen und im Kontext der Förderung ihrer Potentiale. Psychische Belastungen und Störungen sind regelhaft Ausdruck von Defiziten in der Entfaltung der Entwicklungschancen, häufig bedingt durch Defizite im Erziehungsverhalten oder der Überbeanspruchung durch die Schule.

Für Kinder aus ungünstigen Verhältnissen sollten Präventionsansätze in Kindergarten, Schule und Gemeinwesen integriert und ergänzend individuumsbezogene zielgruppenspezifische Präventionsansätze implementiert werden.

Zur Reduzierung psychischer Störungen bedarf es der Implementierung präventiver Angebote, z. B. durch Modellprojekte in den Bereichen Störungen des Sozialverhaltens, durch Substanzgebrauch, Depressionen und Suizid.

Die ausreichende Verfügbarkeit niedrigschwelliger Hilfen im Bereich der Kinder-, Jugend- und Familienhilfe muss gewährleistet sein. Hierzu gehört auch der bedarfsgerechte Ausbau von Präventionsangeboten (Integrationsprojekte, Fachdienste etc.) und von aufsuchender Arbeit.

Wie oben schon erwähnt ist eine Verbesserung der Früherkennungssysteme und damit einhergehend der Gesundheitsberichterstattung und Versorgungsplanung dringend erforderlich. Zur Vermeidung stationärer Behandlung muss die ambulante psychotherapeutische Versorgung entsprechend dem Bedarf gesichert und insbesondere in unterversorgten Gebieten deutlich ausgebaut werden. Eine Anpassung der Bedarfsplanung entsprechend der regionalen Prävalenz ist erforderlich.

15. Welche Konzepte halten sie zur Sicherung des Kindeswohls im frühen und späten Kleinkindalter für sinnvoll?

Zur Sicherung des Kindeswohls im Kleinstkindalter ist ein günstiges Erziehungsverhalten wesentlicher Faktor. Die Erziehungskompetenz von Eltern kann im Kontext prä- und postnataler Elternschulung u.a. zu den Themen psychische und geistige Entwicklung verbessert werden. Zur Erhöhung der Inanspruchnahme ist eine Einbindung solcher Trainingsangebote in bestehende Versorgungskonzepte sinnvoll. Im Rahmen zugehender Arbeit von Hebammen und Krankenschwestern (ambulante Krankenpflege bei drohender Behinderung) sollte die Unterbreitung von Trainings- und Beratungsangeboten durch entwicklungspsychologisch und klinisch-psychologisch ausbildete Fachkräfte mit Geheimnisschutz erfolgen. Eine weitere Maßnahme besteht – wie oben erwähnt - in der Schulung und Supervision der Erzieher in Hort und Kindertagesstätte.

Bei Defiziten im elterlichen Erziehungsverhalten kann die Fremdbetreuung eine im positiven Sinne ausgleichende Funktion einnehmen. Hinsichtlich der Qualität der Förderung im Rahmen der Unterbringung und Betreuung ist die angemessene Betreuungsrelation und das im entwicklungspsychologischen Sinne professionelle Erzieherinnenverhalten zusätzlich zur der Qualität der Familienbetreuung von hoher Bedeutung.

Weitere relevante Faktoren für die Kindesentwicklung bei früher Unterbringung sind:

• die gute Kooperation von Institution und Familie,
• eine nicht zu lange tägliche Unterbringungszeit, ein regelmäßiger Zeitrhythmus,
• eine sanfte Eingewöhnung,
• die Stabilität von Bezugspersonen.

In späteren Altersstufen tritt zusätzlich zur Qualität von Fremd- und Familienbetreuung die Qualität der (vor-) schulischen Unterrichtung sowohl emotional als auch kognitiv als wesentlicher Faktor hinzu.

Entgegen dem Trend zur Kürzung im Jugendhilfebereich müssen daher die durch Beratungsstellen im Bildungs-, Betreuung- und Erziehungssystem erbrachten Maßnahmen der Beratung und Hilfe bedarfsgerecht vorgehalten werden.

16. Wie beurteilen Sie die rechtlichen Rahmenbedingungen zur Sicherung des Kindeswohls und der Gesundheitsvorsorge in Kindertageseinrichtungen und Schulen?

Die Sicherung der Gesundheitsvorsorge ist wesentlich bedingt durch die Inanspruchnahme der Vorsorgeangebote und eigenem präventiven Verhalten. Ordnungspolitische Rahmenbedingungen wie gesetzliche Regelungen erreichen diejenigen Gruppen, bei denen der höchste Bedarf für Prävention besteht, nicht oder nur sehr schwer. Grundsätzlich sind Sanktionsprinzipien und Zwänge für Familien in besonderen schwierigen Lagen stark abschreckend.

Staatliche Maßnahmen zum Eingriff in Elternrechte und Erziehung bedürfen einer besonderen die Legitimation, insbesondere im Hinblick auf die Genauigkeit der diagnostischen Einschätzung einer Kindeswohlgefährdung. Solche Maßnahmen haben zudem nicht selten auch negative Folgen für das Kind.

Gesundheitsförderung und Prävention setzen mehr auf die Ermächtigung der Personen ihre gesundheitlichen und Bildungsinteressen selbst wahrzunehmen und für der zu deren Entwicklung Sorge zu tragen. Vor einer Erhöhung der Eingriffschwelle durch Änderung von rechtlichen Bestimmungen sollten Maßnahmen mit Anreizstruktur erfolgen, einschließlich der Bereitstellung eines Angebotes, dass von den Familien auch z.B. unter finanziellen Gesichtspunkten wahrgenommen werden kann.

17. Durch welche Maßnahmen kann das Prinzip des Gender Mainstreaming in der Gesundheitsvorsorge besser verankert werden?

Grundsätzlich sollte hier wie in allen Bereichen die Devise gelten: gleicher Lohn für gleiche Tätigkeit.

Da im Bereich der Gesundheitsvorsorge allgemein und besonders bei den psychologischen und sozialen Berufsgruppen Frauen in einem hohen Maße vertreten sind, stellt sich die Frage der stärkeren Beteiligung von Frauen in diesem Bereich nicht. Im Gegenteil sind eher Maßnahmen zu überlegen, mit denen bspw. der Anteil männlicher Erzieher in Kindertagesstätten und männlicher Lehrer in Grundschulen gesteigert werden könnte.